غربالگری سرطان دهان ناشی از HPV

کشف سرطان‌های حلق (اوروفارنکس) و حفره دهان ناشی از ویروس HPV به‌مراتب دشوارتر از تشخیص این سرطان‌ها در اثر مصرف سیگار است، زیرا این بیماران معمولاً هیچ علامت بارز و مشخص بالینی ندارند. حتی برخی پزشکان نیز قادر به شناسایی اولیه علائم این نوع سرطان‌ها نیستند. ویروس HPV عامل اصلی بروز سرطان‌های دهانی، به‌ویژه در نواحی لوزه، کریپت‌های لوزه، قاعده زبان و حفره دهان محسوب می‌شود. در ایالات متحده، این ویروس عامل ۷۰ درصد از موارد سرطان‌های حلق (اوروفارنکس) است.

در سال ۲۰۰۷، تعداد موارد جدید سرطان سلول سنگفرشی سر و گردن (HNSCC) حدود ۴۲ هزار نفر گزارش شد. بررسی‌های انجام‌شده در بازه زمانی ۱۹۷۳ تا ۲۰۰۴ نشان داده است که موارد HNSCC مرتبط با HPV افزایش یافته، درحالی‌که موارد غیر مرتبط با HPV کاهش داشته است. با این‌ حال، پس از تأیید واکسن گارداسیل توسط سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) در سال ۲۰۰۶، این روند در سال‌های اخیر کاهش یافته است. سرطان‌های وابسته به HPV دومین سرطان شایع مرتبط با این ویروس محسوب می‌شوند (پس از سرطان دهانه رحم).

هنوز به‌طور قطعی مشخص نشده است که آیا ابتلا به ویروس HPV دهانی (زگیل دهانی) به‌تنهایی عامل ایجاد سرطان دهان و حلق است، یا اینکه وجود سایر عوامل زمینه ساز خطر مانند سیگار کشیدن و مصرف دخانیات دیگر، خطر ابتلا را افزایش می‌دهد؟!

مهم‌ترین ژنوتایپ عامل سرطان حلق (اوروفارنکس) در هر دو جنس زن و مرد، نوع ۱۶ ویروس HPV است. علائم این بیماری بسیار خفیف و بدون درد بوده و به‌سختی قابل تشخیص است. باوجود معرفی تعداد زیادی از ابزارهای نمونه‌گیری و تست‌های غربالگری سرطان دهان، هیچ‌یک از آن‌ها به‌طور قابل‌توجهی قادر به شناسایی موارد اولیه سرطان دهان یا تشخیص HPV مثبت نبوده‌اند.

بهترین روش غربالگری همچنان بررسی بالینی و گرفتن شرح‌ حال از بیمار، ازجمله تعداد و مدت‌زمان رابطه جنسی دهانی، است. باید توجه داشت که بسیاری از عفونت‌های دهانی ناشی از HPV بدون علامت بوده و تنها از طریق آزمایش‌های تخصصی قابل شناسایی هستند، درحالی‌که از نظر بالینی هیچ نشانه‌ای ندارند.

میزان شیوع سرطان دهان ناشی از ویروس HPV

شیوع سرطان‌های دهان و حلق ناشی از ویروس HPV در مردان تقریباً چهار برابر بیشتر از زنان است. دکتر گیلسون و همکارانش در مطالعات خود به این نکته اشاره کرده‌اند که زنان سریع‌تر از مردان و با تنوع کمتر در شرکای جنسی، آنتی‌بادی علیه HPV تولید می‌کنند. در مقابل، مردان با تأخیر بیشتری این آنتی‌بادی را ایجاد کرده و به‌طور میانگین، تعداد شریک جنسی بیشتری برای تولید آنتی‌بادی نیاز دارند. این تأخیر در تولید آنتی‌بادی باعث می‌شود که ویروس‌های واردشده در هر تماس جنسی، تا زمان ایجاد ایمنی، فرصت بیشتری برای اثرگذاری داشته باشند.

بیشترین میزان شیوع این نوع سرطان در افراد غیرسیگاری، در بازه سنی ۳۵ تا ۵۵ سال دیده می‌شود. حدود ۱۰ درصد مردان و ۳.۶ درصد زنان از نظر ابتلا به HPV دهانی (Oral HPV) مثبت هستند، که این میزان با افزایش سن بیشتر می‌شود. تاکنون تنها ۱ درصد از افرادی که این تست را انجام داده‌اند، دارای ژنوتایپ پرخطر بوده‌اند که در طی بیش از یک دهه می‌تواند به سرطان اوروفارنکس تبدیل شود.

به همین دلیل، استفاده از این تست همچنان محل تردید بوده و قابلیت اجرایی آن نیاز به بررسی‌های بیشتری دارد.

علائم سرطان دهان

علائم سرطان دهان متفاوت هستند. اما هر فردی که موارد زیر را برای بیش از دو هفته تجربه کند باید به منظور بررسی دقیق به پزشک مراجعه کند:

• دشواری در جویدن یا بلع
• یک توده یا زخم در دهان، گلو یا لب ها
• آفت سفید رنگ یا قرمز در دهان
• دشواری در حرکت دادن زبان یا آرواره
• کاهش وزن بی دلیل
• زخمی که بهبود نمی یابد یا خونریزی دارد
• تحریک پذیری در دهان و لب ها
• درد، یا توده هایی در هر قسمت دهان یا روی لب ها
• وجود یک توده قابل لمس و بدون درد در ناحیه گردن که بیشتر از دو هفته باقی بماند
• گلودرد
• خشن شدن صدا (hoarse voice) برای بیش از دو هفته
• سرفه مداوم
• گوش درد طولانی مدت

این علائم ممکن است به واسطه شرایط دیگری مانند: آلرژی یا یک عفونت نیز شکل بگیرند و در صورت مواجهه با آنها نباید بلافاصله نگران ابتلا به سرطان شد. در ابتدای دهه 1970 در آمریکا، سرطان دهان با یک شیب تندی در حال افزایش بود که بعد از ملی شدن واکسیناسیون بر علیه HPV این شیب کاهش یافته و حتی در سالیان اخیر حالت ثابت و یا معکوس پیدا نموده است.

استفاده از کاندوم دندانی (dental damsکه وسیله ای شبیه به کاندوم بوده ولی در هنگام سکس دهانی داخل دهان قرار می گیرد) بصورت معنی داری شانس انتقال زگیل تناسلی از طریق رابطه دهانی را کاهش می دهد.

ریسک فاکتورهای ابتلا به HPV دهانی

• رابطه جنسی دهانی: شواهد نشان می‌دهند که افزایش فعالیت جنسی دهانی می‌تواند یکی از عوامل خطر باشد. مردان، به‌ویژه افراد سیگاری، بیشتر در معرض خطر قرار دارند.
• داشتن شرکای جنسی متعدد: افزایش تعداد شرکای جنسی می‌تواند احتمال ابتلا را افزایش دهد. افرادی که در طول زندگی خود بیش از ۲۰ شریک جنسی داشته‌اند، ۲۰ درصد بیشتر در معرض عفونت HPV دهانی هستند.
• سیگار: کشیدن سیگار می‌تواند به افزایش آسیب پذیری در برابر حمله HPV کمک کند. استنشاق دود گرم باعث آسیب‌پذیری بیشتر بافت‌های دهانی شده و احتمال ایجاد پارگی‌ها و بریدگی‌های ریز را افزایش می‌دهد. علاوه بر این، سیگار کشیدن یک عامل خطر مهم برای سرطان‌های دهانی محسوب می‌شود.
• مصرف ماری‌جوانا: برخی شواهد نشان می‌دهند که مصرف ماری‌جوانا می‌تواند یکی از عوامل خطر در بروز سرطان دهان باشد.
• نوشیدن الکل: مصرف زیاد الکل، به‌ویژه در مردان، احتمال ابتلا به عفونت HPV را افزایش می‌دهد. افرادی که همزمان سیگار و الکل مصرف می‌کنند، در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به HPV دهانی قرار دارند.
• جنسیت: احتمال ابتلا به HPV در مردان بیشتر از زنان است.
• سن: افزایش سن یکی از عوامل خطر سرطان‌های دهانی-حلقی است. این بیماری بیشتر در افراد مسن دیده می‌شود، زیرا روند پیشرفت آن ممکن است سال‌ها طول بکشد.

روش‌های انتقال HPV دهانی

• تماس دهان با ناحیه تناسلی: ویروس HPV از طریق تماس حفره دهان با ناحیه تناسلی شریک جنسی منتقل می‌شود. بااین‌حال، برای انتقال HPV دهانی، الزاماً رابطه جنسی دهانی (Oral sex) لازم نیست. مواردی از ابتلا در افرادی که فقط آمیزش جنسی تناسلی داشته‌اند نیز گزارش شده است.
• انتقال از طریق تماس دهانی: مواردی از انتقال مستقیم دهان به دهان (mouth-to-mouth transmission) از طریق بوسه‌های عمیق و طولانی نیز گزارش شده است.
• انتقال در لحظه تولد: نوزادان ممکن است در هنگام عبور از کانال زایمان مادر در یک زایمان واژینال (زایمان طبیعی) به این ویروس آلوده شوند. همچنین، امکان انتقال ویروس از طریق تماس با بزاق مادر در دوران نوزادی وجود دارد.

مخازن ویروس در بدن

ویروس HPV می‌تواند سال‌ها در برخی از بافت‌های بدن به‌صورت نهفته باقی بماند، بدون اینکه علائم بالینی ایجاد کند. مهم‌ترین محل‌های تجمع این ویروس عبارتند از:

• پاکت‌های التهابی لثه (inflamed gingival pocket)
• اپی‌تلیوم مجاری غدد بزاقی (ductal epithelium of the salivary glands)
• اپی‌تلیوم کریپت‌های لوزه (cryptal epithelium of the tonsils)
• اپی‌تلیوم ناحیه مرزی بین حفره دهان و نازوفارنکس

در این مناطق، ویروس می‌تواند برای سالیان طولانی به‌صورت نهفته باقی بماند، بدون اینکه هیچ‌گونه علامت بالینی مشخصی ایجاد کند.

نحوه نمونه‌گیری

نمونه‌گیری برای تشخیص HPV دهانی بر اساس دستورالعمل مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها (CDC) انجام می‌شود که به آن متد HPV rinse گفته می‌شود. این روش با همکاری مرکز سرطان بیمارستان جان هاپکینز در سال ۲۰۱۰ طراحی شده است.

در این روش، ابتدا ۱۰ میلی‌لیتر محلول شست‌وشوی دهانی (نظیر Scope mouthwash که پایه الکلی دارد) در یک ظرف پلاستیکی دهان‌گشاد به بیمار داده می‌شود. سپس بیمار به ترتیب زیر عمل می‌کند:

1. به مدت ۵ ثانیه غرغره (gargle) در ناحیه حلق
2. به مدت ۵ ثانیه چرخاندن (swish) در دهان
3. مجدداً ۵ ثانیه غرغره
4. ۵ ثانیه چرخاندن در دهان
5. ۵ ثانیه غرغره
6. ۵ ثانیه چرخاندن در دهان
7. در نهایت، تمام محتویات دهان (از جمله بزاق دهان) را در همان ظرف اولیه تخلیه (spit) می‌کند.

محتویات این محلول، که شامل تمام ترشحات دهانی بیمار است، به ظرف پلاستیکی دهان‌گشاد منتقل می‌شود. همچنین، نمونه‌گیری از ترشحات نازوفارنکس (nasopharyngeal aspirate fluid) که توسط پزشک انجام می‌شود، می‌تواند به‌عنوان منبع مهمی برای بررسی بیشتر Oral HPV مورد استفاده قرار گیرد.

نکات مهم در نمونه‌گیری

• نمونه‌برداری با سوآپ‌های پنبه‌ای از مخاط دهان (mucosal scrapings) به‌تنهایی مناسب نیست، زیرا سلول‌های مخاطی دهان به دو نوع کراتینه‌شده (keratinized) و غیرکراتینه‌شده (non-keratinized) تقسیم می‌شوند. سلول‌های غیرکراتینه‌شده فاقد هسته هستند و در نتیجه، حاوی HPV نیستند. در نمونه‌گیری با سوآپ، تنها این نوع سلول‌ها برداشته می‌شوند، بنابراین این روش برای بررسی HPV قابل‌اعتماد نیست.

تشخیص HPV دهانی

بررسی تغییرات سلولی ناشی از HPV در نمونه‌های پاتولوژیک از طریق روش‌هایی مانند:

• کویلوسیتوزیس (koilocytosis)
• چند‌هسته‌ای شدن (multinucleation)
• دیس‌کراتوزیس (dyskeratosis)
• پاراکراتوزیس (parakeratosis)

اگرچه این تغییرات در بررسی‌های سیتولوژیک نشانه‌های آلودگی به HPV هستند، اما در نمونه‌های دهانی چندان قابل‌اعتماد نیستند. علت این موضوع تماس دائمی سلول‌های دهان با محرک‌های غذایی و تحریک مکانیکی است که باعث پر شدن این سلول‌ها از واکوئل شده و تشخیص را دشوار می‌کند.

بنابراین، روش‌های دقیق‌تر و قابل‌اعتمادتری برای تشخیص HPV دهانی مورد استفاده قرار می‌گیرند، ازجمله:

• ایمونوهیستوشیمی (Immunohistochemistry) برای تشخیص آنتی‌ژن L1 ویروس HPV یا مارکر p16
• بررسی DNA و یا mRNA ویروس HPV با استفاده از روش PCR که یکی از مطمئن‌ترین روش‌ها برای تشخیص HPV دهانی محسوب می‌شود.

نظر “انجمن علمی بیماری‌های دهان و فک و صورت ایران “

نظر “انجمن علمی بیماری‌های دهان و فک و صورت ایران” در مواردیکه ضایعات مشکوک به HPV دهانی دیده می شود، فقط نمونه برداری (بیوپسی) توسط متخصصین گوش و حلق و بینی می داند

زگیل تناسلی دهانی قابل درمان است؟

در حال حاضر، هیچ داروی قطعی برای از بین بردن ویروس HPV یا حتی کاهش رشد زگیل‌های ناشی از آن وجود ندارد. اگرچه داروهای موضعی متعددی برای درمان این زگیل‌ها مورد آزمایش قرار گرفته‌اند، اما تأثیر چشمگیری نداشته‌اند.

روش‌های رایج برای برداشتن زگیل‌های دهانی ناشی از HPV شامل موارد زیر است:

• جراحی
• کرایوتراپی (Cryotherapy): در این روش، زگیل‌ها با استفاده از نیتروژن مایع منجمد می‌شوند.
• لیزر
• تزریق اینترفرون آلفا (Interferon Alpha): که ممکن است در برخی موارد استفاده شود.

اکثر انواع HPV دهانی قبل از ایجاد مشکلات جدی بهداشتی، خودبه‌خود از بین می‌روند. بااین‌حال، اگر زگیل‌های دهانی ناشی از HPV باقی بمانند، پزشک ممکن است برداشتن آن‌ها را توصیه کند. لازم به ذکر است که درمان موضعی زگیل‌های دهانی دشوار است، زیرا دسترسی به آن‌ها در برخی نواحی دهان محدود می‌باشد.

نکته: برخی سرطان‌های دهانی – حلقی ممکن است ارتباطی با HPV نداشته و بیشتر ناشی از مصرف الکل و تنباکو باشند. افرادی که به سرطان‌های مرتبط با HPV مبتلا می‌شوند، معمولاً افراد جوان‌تری هستند و به میزان کمتری سابقه مصرف سیگار یا الکل دارند.

پیشگیری از ابتلا به HPV دهانی

یکی از مؤثرترین راه‌های پیشگیری از HPV دهانی، ایجاد تغییرات در سبک زندگی است. برخی اقدامات کلیدی برای پیشگیری شامل موارد زیر است:

ملاحظات پیشگیرانه در روابط جنسی

• رعایت بهداشت در روابط جنسی، از جمله استفاده از کاندوم در هر رابطه جنسی
• محدود کردن تعداد شرکای جنسی
• انجام آزمایش‌های منظم بیماری‌های مقاربتی در صورت داشتن فعالیت جنسی
• خودداری از رابطه جنسی دهانی در صورت عدم شناخت شریک جنسی
• استفاده از مانع‌های دندانی (Dental Dams) یا کاندوم در حین رابطه جنسی دهانی برای کاهش خطر انتقال عفونت
• اجتناب از رابطه جنسی دهانی و بوسه‌های عمیق در صورت داشتن زخم یا بریدگی در دهان

مراقبت‌های بهداشتی و غربالگری

• انجام معاینات منظم دندانپزشکی و بررسی هرگونه تغییر غیرطبیعی در دهان، به‌خصوص در صورت داشتن رابطه جنسی دهانی
• انجام بررسی ماهانه دهان و زبان برای شناسایی تغییرات غیرعادی
• مراجعه به پزشک یا دندانپزشک در صورت مشاهده زائده‌های دهانی یا زبانی که بیش از ۲ تا ۳ هفته باقی بمانند
• پرسیدن وضعیت ابتلای شرکای جنسی به HPV پیش از رابطه

واکسیناسیون

امروزه، مؤثرترین روش پیشگیری از ابتلا به HPV دهانی، واکسیناسیون است. واکسن‌هایی مانند گارداسیل (Gardasil) می‌توانند از ابتلا به انواع پرخطر HPV که عامل سرطان‌های دهانی و تناسلی هستند، جلوگیری کنند.

چه افرادی بیشتر در معرض سرطان دهان قرار دارند؟

بررسی‌ها نشان داده است که مردان سفیدپوست غیرسیگاری در سنین ۳۵ تا ۵۵ سالگی، بیشترین خطر ابتلا به سرطان دهانی ناشی از HPV را دارند. علاوه بر این، گروه‌های زیر نیز در معرض خطر بیشتری هستند:

• افرادی با سیستم ایمنی ضعیف، به‌ویژه افراد مبتلا به ویروس ایدز (HIV)
• افرادی که داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی (مانند داروهای پس از پیوند عضو) مصرف می‌کنند
• افرادی که شرکای جنسی متعدد دارند
• افرادی که رابطه جنسی دهانی محافظت‌نشده انجام می‌دهند

دانلود فایل کامل مقاله: غربالگری زگیل و سرطان دهان ناشی از ویروس HPV – ترجمه دکتر ندا مقتدری